Suivi de l'enfant vulnérable

Le réseau d’aval du RPO, ou « RPO suivi des enfants vulnérables » permet d’organiser le suivi des nouveau-nés prématurés et/ou avec une pathologie périnatale. De la naissance à 7 ans, des professionnels spécifiquement formés et sensibilisés aux problématiques de développement vont accompagner, dépister les difficultés et orienter le plus tôt possible vers une prise en charge précoce et adaptée à chaque enfant et à sa famille.

Ses missions :

  • Organiser le suivi de l’enfant vulnérable de 0 à 7 ans
  • Assurer la prise en charge continue de l'enfant à proximité de son domicile, dans sa globalité
  • Favoriser le maillage des professionnels impliqués dans le suivi de l’enfant
  • Améliorer les pratiques professionnelles en proposant des formations transversales pluriprofessionnelles ou spécifiques ainsi qu’un Diplôme Universitaire
  • Développer les connaissances sur le devenir des enfants vulnérables pour permettre une évaluation à long terme de la politique périnatale et améliorer le parcours de soin des enfants vulnérables.

Comité de pilotage (COPIL AVAL)

Pour accompagner et mettre en œuvre ces missions, le RPO s’appuie sur un comité de pilotage (COPIL) composé de différents acteurs en lien avec le suivi des enfants vulnérables sur l’ensemble de la région : pédiatres hospitaliers ou de CAMSP, pédiatres libéraux, pédopsychiatres, médecins de PMI, kinésithérapeutes, psychomotriciens, psychologues, orthophonistes, sages-femmes, puéricultrices, représentants d’associations d’usagers et membres de l’équipe réseau.

Groupes de travail

Le réseau fait également appel à des professionnels de la région afin de constituer des groupes de travail, dont l'objectif est d’améliorer leurs compétences, en participant à la construction des programmes de formations mais aussi à l'élaboration de référentiels et d'outils.

 

Fonctionnement du suivi

Pour quels enfants ?

Des consultations sont régulièrement proposées de la naissance jusqu’à 7 ans aux enfants ayant été hospitalisés à la naissance.

Ces enfants sont le plus souvent nés prématurés mais peuvent également avoir été hospitalisés à la naissance pour un autre problème (cardiaque, infectieux, neurologique …)

Voir les critères d’inclusion

Comment démarrer ce suivi ?

Ce suivi est proposé aux parents lors de la sortie des unités de néonatologie des différents Hôpitaux et cliniques et de la région.

Ce suivi peut également être proposé plus tardivement, aux enfants présentant un ou plusieurs critères d’inclusion mais n’ayant pas été inclus à la naissance (naissance hors région par exemple). 

En tant que médecin référent, pensez à prévenir le réseau en cas de déménagement afin que nous puissions transmettre les contacts du réseau de suivi de la région concernée à la famille.

Par quels professionnels ?

Le suivi est réalisé par un médecin référent du réseau spécifiquement formé et choisi par les parents.

Le suivi par le médecin référent complète le suivi par le médecin de famille ou le pédiatre habituel qui seront informés régulièrement de l’évolution de l’enfant, sauf avis contraire de la famille. A ce jour, plus de 300 médecins de la région participent au Réseau d’Aval RPO. Ces médecins exercent en cabinet libéral, en PMI, en CAMSP ou à l’hôpital. 

Lorsqu’une prise en charge est nécessaire, le médecin référent oriente les familles vers le professionnel référent adapté à la situation : kinésithérapeutes, psychomotriciennes, psychologues et orthophonistes.
Pour faire partie des professionnels référents du Réseau de Périnatalité Occitanie (médecins, kinésithérapeutes, psychomotriciens, orthophonistes ou psychologues), il faut :

  • Justifier d’une formation à l’évaluation neurodéveloppementale ou à la prise en charge de l’enfant vulnérable et/ou être titulaire du Diplôme Universitaire : « Dépistage et prise en charge du nouveau-né vulnérable – Pluridisciplinarité » 
  • Actualiser ses compétences notamment en participant aux formations proposées par le réseau (formations transversales, pluriprofessionnelles ou spécifiques)

Les consultations

Lors de l’inclusion au moment de l’hospitalisation ou de la consultation de l’examen à terme n’oubliez pas de faire signer à la famille la charte du patient 
Le médecin référent transmet au réseau les examens de suivi de l’enfant à l’issu de chaque consultation :

  • Consultations à 3, 6, 9, 12 mois (d'âge corrigé)
  • Consultations à 18,24 mois (d'âge corrigé)
  • Consultations à 3, 4, 5, 6 ans
  • Bilan de fin de suivi dans le RPO et orientation si nécessaire à 7 ans

 Recueil des données

Le recueil de données est nécessaire au bon fonctionnement d’un réseau. Il permet d’évaluer l’organisation et le devenir des enfants afin d’améliorer la qualité des soins.

Les éléments du suivi des enfants sont colligés dans une base de données déclarée à la CNIL (Commission Nationale Informatique et Libertés n° 1444381). Les informations recueillies sont traitées de façon totalement anonyme.

Le recueil de données concernant l’organisation du réseau permet d’évaluer l’exhaustivité du suivi des enfants (% d’enfants suivis) et de fournir des indicateurs de santé périnatale.

La comparaison de nos résultats aux autres régions de France (étude EPIPAGE 2, Fédération Française des Réseaux de Santé de Périnatalité FFRSP) nous aide également à améliorer nos pratiques professionnelles.